※民眾單純開立診斷書者，為自費門診，須自費繳納該次門診全部相關費用。

中 文 證 明 文 件	費  用	備        註
一般診斷證明書（含重大傷病申請書） 每加一份	100元/份  15元/份	1.無職榮民優免一份。 2.重大傷病申請書經醫師開立後由批價櫃檯代辦即可。
國民年金身心障礙年金給付- 工作能力綜合評量表	300元/份
家暴診斷證明書 每加一份	300元/份 15元/份
死亡證明書(前三份) 死亡證明書第四份起 每加一份	20元/3份 15元/份	無職榮民優免三份。
生活輔具評估報告(份)	600元/份
勞工保險（傷病）診斷書	100元/份
勞工保險（失能）診斷書	400元/份
公、農保（殘廢）證明書	400元/份
健保義肢診斷證明書 每加一份	100元/份 15元/份	無職榮民優免一份。
就醫證明	20元/份
門診、住院醫療費用證明 每加一份	50元/份 15元/份
各類保險業查卷費	1,000元/份	保險公司病歷調閱授權書下載
外籍看護申請書	400元/份	費用含病症暨失能診斷證明書與郵資。
巴氏量表	300元/份	報稅證明用，掛號費與診察費另計。
體格檢查表 每加一份	100元/份 15元/份	請至三樓健檢櫃台申請。
心理測驗『職能評估』報告書	80元/份
新開立病歷摘要	400元/份	第二份起依複製病歷收費，請詳複製病歷作業說明。

英 文 證 明 文 件	費  用	備        註
英文一般診斷證明書 每加一份	200元/份 15元/份	無榮民優免。
英文死亡診斷書 每加一份	200元/份 15元/份	無榮民優免。
英文心理測驗『職能評估』報告書	200元/份
新開立病歷摘要	400元/份	第二份起依複製病歷收費，請詳複製病歷作業說明。

精  神  鑑  定	費  用	備        註
非刑事精神鑑定費	13,080元
民事司法精神鑑定 (到宅鑑定)	20,000元

影  印  作  業	費  用	備        註
複製醫學影像（X光、CT、超音波、胃鏡、大腸鏡）	200元/份	請至放射科櫃檯申請。
病歷複製基本費（每次）       影印病歷、檢查(驗)報告單	180元/次4元/頁	1.複製病歷相關作業請詳本院網站→就醫服務→複印病歷申請。 2.請至掛號櫃檯申請。 3.病歷影印申請單下載。
影印內視鏡彩色照片	50元/張
影印出院病歷摘要每加一份	50元/份4元/頁
影印（A4）	3元/頁	–
影印（A3）	4元/頁
收據附本蓋章	10元/份	1.請持正本收據辦理。 2.請勿自行影印附本。
補印收據（中、英文）	50元/張

申  請  類  別	申 請 地 點	申 請 時 間
各項醫療證明(初次開立)	請掛號至原主治醫師門診	門診時間內
各項費用證明	一樓批價櫃台	週一至週五  08：00 ~ 20：00      週六  08：00 ~ 16：00
各類證明文件影本

申請對象	應  附  證  明  文  件
本人申請	本人身分證明文件正本 (身分證、有照片之健保卡、駕照或居留證擇一)
代理人申請	1.病人身分證明文件正本/及其法定代理人身分證件、關係證明文件正本 2.委託書 3.代理人身分證明文件正本
法定代理人申請	1.【未滿18歲之未成年人】或【受監護宣告者】身分證明文件正本   ※未成年人得提供戶口名簿或戶籍謄本正本 2.法定代理人身分證明文件正本 3.與病人之關係證明(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定文件正本)
亡故者資料申請	1.具繼承權之親屬身分證件正本 2.與病人之關係證明文件 3.病人除戶謄本或死亡診斷證明書