初診個人基本資料暨健康評估表
初診資料輸入時間剩餘：24分 60秒
初診臨時病歷號：
＊須完成以下資料登錄上傳完成生效後才可門診預約掛號
輸入下列初診個人基本資料內容
身分證號 *
姓名 *
生日 *
性別 *
婚姻 *
聯絡電話(家) *
聯絡電話(公)
手機號碼 *
戶籍地址 *
聯絡地址 *
緊急聯絡人 *
聯絡人電話 *
與聯絡人關係 *
個人資料保護管理
- 個人資料蒐集、處理、利用 同意醫院於醫療、照護服務或特定目的(如備註)下，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。
- 特定目的外利用
本人
於本院使用下列所列事項。醫院依個人資料保護法第5條、第8條、第9條等規定下蒐集、處理、利用相關資料，以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式通知衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊。本人已經仔細閱讀過本文件，經詢答之後，已充分瞭解內容並同意遵守。本同意書日後如有反對意見，可另提出終止利用之申請。
備註：法務部公布之特定目的：012(公衛或傳染病防治)、031(全民健康保險、勞工保險、農民保險、國民年金保險及其他社會保險)、058(社會服務或社會工作)、063(非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用)、064(保健醫療服務)、084(捐供血服務)、108(救護車服務)、156(衛生行政)、159(學術研究)、182(其他諮詢與顧問服務)。
備註：法務部公布之特定目的：012(公衛或傳染病防治)、031(全民健康保險、勞工保險、農民保險、國民年金保險及其他社會保險)、058(社會服務或社會工作)、063(非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用)、064(保健醫療服務)、084(捐供血服務)、108(救護車服務)、156(衛生行政)、159(學術研究)、182(其他諮詢與顧問服務)。
初診健康評估
身高 (公分) *
體重 (公斤) *
血型 *
職業 *
過敏史 *
食物：
過敏食物：
藥物：
過敏藥品：
過去病史 *
癌症：
手術：
其他：
家族史 *
其他：
旅遊史(三個月內) *
旅遊日期：
旅遊國家：
抽菸 *
每日幾包：
已抽幾年：
已戒菸幾年：
喝酒 *
每日幾瓶：
已喝幾年：
已戒酒幾年：
嚼檳榔 *
每日幾顆：
已吃幾年：
已戒檳榔幾年：
以上資料提供者 *
其他：