臺北市立關渡醫院-委託臺北榮民總醫院經營
護理之家-住院訪視登記
1.
訪視住民資料：
床號：
--請選擇床號--
□□□
姓名：
2.
預約訪視日期：
--請選擇日期--
□□
3.
預約訪視時段：
上午時段 09:00 ～ 10:00
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上午時段 10:00 ～ 11:00
□
上午時段 11:00 ～ 12:00
下午時段 14:00 ～ 15:00
□
下午時段 15:00 ～ 16:00
4.
訪客資料：
確認申請
身份證號：
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生日(民國年)：
姓名：
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連絡電話：
尚未填寫
確認申請
身份證號：
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生日(民國年)：
姓名：
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連絡電話：
尚未填寫
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身份證號：
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生日(民國年)：
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