台北市立關渡醫院自費項目價目表

品項名稱	規格/數量	廠牌	收費金額	備註
自費CoV19 RT-qPCR(當日報告)	次    /  1	無廠牌	4500	健保不給付
自費CoV19 RT-qPCR(48hr報告)	次    /  1	無廠牌	3500	健保不給付
自費CoV19 Ag screening(自費快篩)	次    /  1	無廠牌	800	健保不給付
口腔衛生指導(複雜)	次    /  1	無廠牌	1000	健保不給付
牙冠加長術(單顆)	顆   /   1	無廠牌	8000	健保不給付
瓷冠,高金(顆)	顆   /   1	無廠牌	15000	健保不給付
瓷冠特殊處理(加收,顆)(全瓷牙冠)	顆   /   1	無廠牌	20000	健保不給付
金屬冠,高金(顆)	顆   /   1	無廠牌	15000	健保不給付
臨時樹脂牙冠(顆)	顆   /   1	無廠牌	2000	健保不給付
全口義齒(複雜)	顎    /  1	無廠牌	38000	健保不給付
暫時性全口義齒(單顎)	顎    /  1	無廠牌	14000	健保不給付
人工植牙(手術)	顆   /   1	無廠牌	45000	健保不給付
人工植牙(假牙)	顆   /   1	無廠牌	45000	健保不給付
咬合調整 (第一次)	次    /  1	無廠牌	500	健保不給付
Denture Adjust:One Arch  (假牙調整:一牙弓(保險自付))	次    /  1	無廠牌	210	健保不給付
B型肝炎病毒定量檢查	次    /  1	無廠牌	2500	健保不給付
C型肝炎病毒定量檢查	次    /  1	無廠牌	2500	健保不給付
Toxoplasmosis IGM      (弓漿蟲IGM)	次    /  1	無廠牌	1200	健保不給付
Down’s syndrome screening(自費)	次    /  1	無廠牌	1000	健保不給付
外勞申請書	張    /  1	無廠牌	300	健保不給付
診斷證明書(含門住急診及重大傷病)	張    /  1	無廠牌	100	健保不給付
診斷證明書(每加一份))(含門住急診及重大傷病)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
健保義肢診斷證明書-中文	張    /  1	無廠牌	100	健保不給付
健保義肢診斷證明書-中文(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
公勞農保殘廢證明書-中文	張    /  1	無廠牌	400	健保不給付
公勞農保殘廢證明書(每加一份)	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
兵役診斷證明書-中文	張    /  1	無廠牌	400	健保不給付
兵役診斷證明書(每加一份)	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
體格檢查表	張    /  1	無廠牌	100	健保不給付
體格檢查表(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
死亡證明書-中文–前3份	張    /  1	無廠牌	20	健保不給付
死亡證明書(第4份起，每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
英文門診住院診斷書	張    /  1	無廠牌	200	健保不給付
英文門診住院診斷書(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
英文死亡證明書	張    /  1	無廠牌	200	健保不給付
英文死亡證明書(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
英文醫療收費證明	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
英文醫療收費證明(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
醫療收費證明(保險)	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
就醫證明	張    /  1	無廠牌	20	健保不給付
醫療費用證明(每份)	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
醫療費用證明(每加一份)	張    /  1	無廠牌	15	健保不給付
病歷摘要(第二份以上))	張    /   1	無廠牌	50	健保不給付
胃鏡照片	張    /  1	無廠牌	50	健保不給付
複製X光片	次    /  1	無廠牌	200	健保不給付
各類保險業查卷費	次    /  1	無廠牌	1000	健保不給付
病歷複製基本費	次    /  1	無廠牌	100	健保不給付
非刑事精神鑑定費	次    /  1	無廠牌	13080	健保不給付
病歷摘要(全部新開)	次    /  1	無廠牌	400	健保不給付
病歷摘要(第二份以上))	次    /  1	無廠牌	50	健保不給付
殘障鑑定(複診或重新鑑定)	次    /  1	無廠牌	200	健保不給付
刑事精神鑑定費	次    /  1	無廠牌	20000	健保不給付
眼鏡度數測量	次    /  1	無廠牌	100	健保不給付
眼鏡處方─自費	次    /  1	無廠牌	200	健保不給付
氣墊床租金	次    /  1	無廠牌	120	健保不給付
自費-裝置子宮內避孕器	次    /  1	無廠牌	460	健保不給付
取出子宮內避孕器	次    /  1	無廠牌	300	健保不給付
驗屍費	次    /  1	無廠牌	2500	健保不給付
初診掛號費	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
複診掛號費	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
急診掛號費	次    /  1	無廠牌	150	健保不給付
單人房差額	天    /  1	無廠牌	2000	健保不給付
雙人房差額	天    /  1	無廠牌	1000	健保不給付
普通伙早餐	次    /  1	無廠牌	45	健保不給付
普通伙午餐	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
普通伙晚餐	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
治療伙早餐	次    /  1	無廠牌	45	健保不給付
治療伙午餐	次    /  1	無廠牌	95	健保不給付
治療伙晚餐	次    /  1	無廠牌	95	健保不給付
家屬伙早餐	次    /  1	無廠牌	45	健保不給付
家屬伙午餐	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
家屬伙晚餐	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
家屬餐-特別早餐（素食及治療）	次    /  1	無廠牌	45	健保不給付
家屬餐-特別午餐（素食及治療）	次    /  1	無廠牌	95	健保不給付
家屬餐-特別晚餐（素食及治療）	次    /  1	無廠牌	95	健保不給付
日間普通伙(午餐)	次    /  1	無廠牌	80	健保不給付
日間治療伙(午餐)	次    /  1	無廠牌	95	健保不給付
稀飯	碗    /  1	無廠牌	15	健保不給付
乾飯	碗    /  1	無廠牌	15	健保不給付
饅頭 2個/60g	份    /  1	無廠牌	15	健保不給付
環保餐具(筷子與湯匙)	組    /  1	無廠牌	15	健保不給付
電話費	分   /  1	無廠牌	1	健保不給付
尿壺	個   /  1	無廠牌	23	健保不給付
便盆	個    /  1	無廠牌	75	健保不給付
塑膠沖洗器(小可愛)	個    /  1	無廠牌	14	健保不給付
洗澡機	次    /  1	無廠牌	200	健保不給付