複印病歷申請 - 臺北市立關渡醫院

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複印病歷申請

最後更新日期：112-12-28

複製病歷申請流程(含紙本病歷及電子病歷)

項目	紙本/電子病歷	醫學影像	住院中紙本/電子病歷
申辦地點	一樓批掛櫃台	一樓放射科	各樓層護理站
受理時間	星期一至星期五 08：00至20：00 星期六 08：00至16：00		週一至週五(國定假日除外)，請逕洽各護理站
申請流程	1.至批掛櫃台檯取號並等待叫號辦理。 2.繳交身分證明文件及「病歷資料影印申請單」(可現場或網路下載填寫)。 3.承辦人員查驗身分證明文件並影印留存於申請單背面。 4.確認申請內容。 5.等候承辦人員影印或列印。 6.繳費及領取病歷資料。	1.至放射科櫃台繳交身分證明文件及「醫學影像影印申請單」(可現場或網路下載填寫) 。 2.查驗身分證明文件及確認申請內容。 3.持申請單及證件至批掛櫃檯影印留存及繳費。 4.憑申請書上之繳費章至放射科領取光碟片。	1.至護理站繳交身分證明文件及「病歷資料影印申請單」(可現場或網路下載填寫)。 2.查驗身分證明文件並影印留存於申請單背面。 3.等候承辦人員影印或列印。 4.領取病歷資料。 5.費用記帳於住院費用中，出院時一併繳交。
檔案下載	病歷影印申請單

申請對象	應附證明文件
本人申請	本人身分證明文件正本 (身分證、有照片之健保卡、駕照或居留證擇一)
代理人申請	1.病人身分證明文件正本/及其法定代理人身分證件、關係證明文件正本 2.委託書 3.代理人身分證明文件正本
法定代理人申請	1.【未滿18歲之未成年人】或【受監護宣告者】身分證明文件正本 ※未成年人得提供戶口名簿或戶籍謄本正本 2.法定代理人身分證明文件正本 3.與病人之關係證明(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定文件正本)
亡故者資料申請	1.具繼承權之親屬身分證件正本 2.與病人之關係證明文件 3.病人除戶謄本或死亡診斷證明書