初診個人基本資料
1.姓名: 請輸入姓名。   
2.身分證字號: 請輸入身分證字號。
3.出生日期: 請輸入出生日期。 (格式:YYYMMDD 如 民國 093 年 1 月 1 日 請輸入: 0930101 )
4.性別: 請選取性別。           5.聯絡電話: 請輸入聯絡電話。
6.圖形驗證 :      請輸入驗證碼。  換一組   (空格請填數字相加答案)
注意說明:個人資料必須填寫1 ∼ 6項