台北市立關渡醫院醫療證明申請及發放一覽表
修改日期
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類別 |
代碼 |
證書總類 |
費用 |
備 註 |
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中 文 證 書 |
88502
88502AA |
乙種診斷證明書（含門、住、急診及重大傷病 【88583郵資費】、住院職傷申請書） 每加一份 申請書 無職榮民優待一份免費 |
100
15 × |
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88525
88525AA |
甲種診斷證明書（鑑定傷害、家暴、兵役殘障、出國、義肢申請表） 每加一份 無職榮民優待一份免費 |
400
50 × |
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88509 88509AA |
死亡證明書 每加一份 無職榮民優待三份免費 |
20 15 × |
人工表格 |
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88523 |
勞工保險傷病診斷書 |
100 |
勞保局制式表格 |
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88524 |
勞工保險傷殘診斷書 |
400 |
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88504 |
公勞農保殘廢證明書 |
400 |
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88503 88503AA |
健保義肢申請書 每加一份 無職榮民優待一份免費 |
100 50 0 |
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88521 |
就醫證明（每份） |
20 |
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88527 |
門診、住院醫療費用證明（每份） 每加一份 |
50 10 |
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88520 |
各類保險業查卷費 |
1,000 |
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88501 |
外勞申請書〈外籍看護工申請單〉 |
400 |
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88535 |
日常生活活動功能量表（ ADL ） 一式二份 |
100 |
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88507 88507AA |
大陸地區人民來台探病用診斷書 每加一份 無職榮民優待一份免費 |
200 100 × |
病患 65 歲以上可用『乙種診斷證明書』即可
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88506 |
體格檢查表 每加一份 |
100 20 |
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複 製 |
X001 |
複製 X 光片（每張、自費） |
200 |
請至放射科櫃檯申請。
請至掛號櫃檯申請。 病歷影印申請單下載 |
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88533 |
複製胃鏡片子（每張、自費） |
200 |
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88532 |
病歷複製基本費(含5張以內之單張)每次 |
100 |
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影印病歷（A4）、檢查、檢驗報告單(第6張起，每張) |
5 |
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88529 |
影印（ A4 ） |
2 |
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88530 |
影印（ B4 ） |
3 |
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88531 |
影印（ A3 ） |
8 |
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88581 |
收據附本蓋章（影印 + 蓋章）（每份）
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10 |
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88528 |
補印收據（每張）（中、英文） |
50 |
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88579 |
新病歷摘要（請醫師全部新開） 每加一份 |
400 50 |
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英文 證書 |
88511 |
英文門、住診診斷書（榮民無優待） 每加一份 （榮民無優待） |
200 15 |
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88512 |
英文死亡診斷書 （榮民無優待） 每加一份 （榮民無優待） |
200 15 |
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報 告 書 |
88576 |
英文 — 心理測驗『職能評估』報告書（每份） |
200 |
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88577 |
心理測驗『職能評估』報告書（每份） |
80 |
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88578 |
精神鑑定報告書 |
13,080 |
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88580 |
障礙鑑定（複診或重新鑑定） |
× |
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附註 1 |
診斷書申請時間 週一至週五： 上午 8 點 30 分至晚上
8 點 30 分 週六： 上午 8 點 30 分至下午
4 點 整 |
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附註 2 |
大陸親友來台探病須知： 65 歲以上 ( 一般診斷書 ) 65 歲以下須拿大陸親友來台探病診斷書 |
備註：本一覽表之收費為 96 年 1 月之資料，實際診斷書申請金額以醫行組現場公告為標準、
本表僅供參考 ，純開立診斷書、影印病歷需自費。
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申請項目 |
需要之證件與其他注意事項 |
申請地點 |
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更改姓名 |
身分證明文件 (戶籍謄本、身分證或新生兒戶口名簿) |
醫行組批價櫃檯 |
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影印病歷資料 |
一、本人（或其法定代理人）領取：本人或具二者身分關係證明文件正本 二、委託他人領取：1.本人或其法定代理人身分關係證明文件正本 2.委託書 3.受託人身分證明文件正本 |
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保險查案申請 |
保險公司公函 |
醫務行政組 |
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重大傷病 |
重大傷病證明申請書(由醫師開立一式兩聯、加蓋醫療院所關防)、身分證明文件 |
現場申請： 台北市公園路15-1號5樓 |
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身分證正反面影本(14歲以下以戶口名簿代替，6歲以下為兒童健康手冊) |
郵寄申請： 台北市許昌街17號8樓 |
身心障礙鑑定作業
96.02.14
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申 辦 程 序 |
攜帶證件與注意事項 |
承辦單位地點與電話 |
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一、領取身心障礙鑑定表 （領表逾期一個月未至 醫院鑑定者視為放棄 申請） |
1.身心障礙者身分證正本或戶口名簿正本。 2.一吋半身照片三張（重新鑑定二張）。 3.印章。 4.代領人亦需攜帶身分證正本與印章。 5.初次鑑定或未至重新鑑定期限者，除檢具 前項規定之文件外，建議檢附診斷證明書。 |
戶籍所在地區公所社會課或鄉市公所民政課申請 |
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二、病患掛號看門診 （相關科別） |
健保卡 |
預約掛號專線：28715252 人工掛號專線：28581155 |
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三、醫師看診進行鑑定 |
鑑定表 |
各科診間 |
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四、鑑定表審核及收件 |
1.醫師填寫好鑑定表由診間送交醫務行政組辦理。 2.收件櫃台注意醫師章戳及資料是否填寫完整。 |
一樓批價掛號櫃檯 |
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五、本院以掛號方式郵寄給 各受理單位 |
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醫務行政組 查詢專線：28587196 |
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六、核發身心障礙手冊 |
適各縣市政府辦理情況，約等候40天 |
病患戶籍所在地鄉市區公所 （台北市為衛生局） |